Czego nie robić u pacjenta po udarze?
Primum non nocere – po pierwsze nie szkodzić
Udar mózgu to na ogół poważna choroba, nierzadko powodująca trwałą niepełnosprawność. Pierwsze doby od incydentu to szok dla pacjenta i rodziny. Osoby opiekujące się chorym szukają różnych sposobów na pomoc oraz przyspieszenie powrotu do zdrowia. Jest jednak duża ilość nagminnie popełnianych błędów, które nierzadko zamiast pomagać – pogarszają stan pacjenta. Są one wykonywane na ogół zupełnie nieświadomie zarówno przez rodzinę, jak i personel medyczny. Wynikają one najczęściej z niezrozumienia istoty choroby neurologicznej. Problem w tym, że już od pierwszych dób od udaru rozwijają się u chorego strategie kompensacyjne. Jeżeli na to pozwolimy, może być bardzo ciężko odwrócić później ich konsekwencje. Warto więc wiedzieć czego definitywnie unikać u pacjentów po udarze i dlaczego.
Strategie kompensacyjne – dlaczego są złe?
Pacjenci, u których dochodzi do uszkodzeń w obrębie Centralnego Układu Nerwowego doznają różnych niedowładów i porażeń. Dotyczą one zarówno kończyn, tułowia, twarzy, jak i zaburzają funkcje poznawcze – np. rozumienie, mowę, orientację w przestrzeni. Aby poradzić sobie z ubytkami, układ nerwowy próbuje je kompensować, używając np. innych mięśni, działających z grubsza podobnie. Przykład: przenoszenie nogi niedowładnej poprzez odchylenie tułowia na stronę przeciwną. Ktoś mógłby zadać pytanie: skoro strategie kompensacyjne pozwalają choremu radzić sobie z ubytkami sprawności to dlaczego mamy ich zabraniać? Są sytuacje, w których musimy zgodzić się na nie z konieczności. Dotyczy to pacjentów po urazach rdzenia kręgowego lub z paraplegią. Pozwalanie na strategie kompensacyjne po udarze sprawia, że patologiczny wzorzec ruchu staje się wzorcem naturalnym. Taki ruch nie będzie jednak nigdy ekonomiczny, co będzie wywoływało szybsze zmęczenie. Chód takiej osoby nie będzie automatyczny ani bezpieczny, stwarzając ryzyko upadków. Ponadto napięte mięśnie kompensacyjne na drodze odruchu rdzeniowego będą dezaktywować mięśnie “właściwe”. Po dłuższym czasie dopuszczania do takiej strategii poprawa sprawności pacjenta może okazać się bardzo trudna lub wręcz niemożliwa.
Kolczasta piłeczka – zabójstwo dla dłoni
Do mniej więcej trzech tygodni od udaru napięcie mięśniowe w ręce jest obniżone. Bardzo często też możliwe są delikatne ruchy dłoni. Dlaczego więc chorzy po udarze tak rzadko odzyskują funkcję ręki? Jednym z powodów jest podawanie pacjentowi do ściskania kolczastej piłeczki. Należy pamiętać, że funkcja chwytu jest całkowicie bezużyteczna bez możliwości rozluźnienia go. Ściskanie piłeczki bardzo mocno stymuluje zginacze dłoni i palców, całkowicie wyhamowując aktywność prostowników. Osłabienie czucia w ręce powoduje, że układ nerwowy stara się odnaleźć je za wszelką cenę. Pozostawianie w dłoni piłeczki na dłuższy czas powoduje, że zaciska się ona coraz mocniej w poszukiwaniu bodźców czuciowych. Prawidłowo należy zaopatrzyć dłoń pacjenta neurologicznego, wkładając doń przedmiot względnie twardy (np. mocno zwinięty ręcznik) oraz separując od siebie palce. Wówczas układ nerwowy znajdzie poszukiwane impulsy, bez konieczności dalszego zwiększania napięcia mięśniowego.
Trójkąt i materac przeciwodleżynowy
Obie te pomoce zostały stworzone z myślą o pacjentach po urazach rdzenia kręgowego oraz chorych ortopedycznych. W przypadku niedowładu połowiczego są jednak mocno niewskazane. Korzystanie z nich wzmaga patologiczne napięcie mięśniowe po stronie porażonej. Jest też przyczyną powstawania przykurczy w kończynach. Samodzielna zmiana pozycji w łóżku bywa trudna dla pacjenta w pierwszej fazie. Należy jednak od początku robić to tak, by nie dopuszczać do utrwalania patologicznych napięć mięśniowych. Konieczne jest prawidłowe pozycjonowanie w łóżku oraz zmiana pozycji co 2-3 godziny przez całą dobę. W przypadku braku pneumatycznego materaca jest to jedyna gwarancja przeciwdziałania powstawaniu odleżyn.
Zbyt szybka pionizacja i czwórnóg
Jest to jakże często popełniany przez rehabilitantów błąd. Pierwsze tygodnie terapii na ogół przynoszą widoczną i szybką poprawę. By pójść za ciosem stawia się pacjenta szybko na nogi, podaje czwórnog i uczy chodzenia. Na ogół jest to jednak zbyt wcześnie dla chorego. Kontrola posturalna w pozycji wysokiej nie jest jeszcze stabilna. Często też występuje zjawisko odpychania się od strony mniej zajętej chorobowo. Przyczyną może być nadaktywność strony mniej zajętej lub zespół Pushera. W efekcie pacjent uczy się chodzić niewłaściwie. Kończyna dolna po stronie zajętej nie wchodzi w fazę obciążania. Taki chód jest niepewny, nieekonomiczny i bardzo niestabilny. Ponadto czwórnóg staje się dla układu nerwowego niejako “drugą nogą”. Wobec tego noga bezpośrednia zajęta chorobowo nie jest już wykorzystywana. Chory tak naprawdę przeskakuje na stronie mniej zajętej. Brak odpowiedniej kontroli tułowia sprawia, że układ nerwowy szuka dodatkowej stabilizacji. I znajduje ją najczęściej w kończynie górnej. Zwiększone napięcie mięśniowe w ramieniu staje się dla chorego częścią normalnego wzorca chodu. Wytwarzają się tzw. reakcje stowarzyszone w kończynie górnej. Dłoń traci swoją reprezentację w korze ruchowej, gdyż nie jest ona już potrzebna. Od tego momentu poprawa funkcji ręki może się okazać już niemożliwa.
Autor: Paweł Grzebień – mgr fizjoterapii, terapeuta Bobath, dyplomowany terapeuta PNF
Czytaj także:
Rehabilitacja neurologiczna – charakterystyka
Udar mózgu – objawy, rehabilitacja po udarze, rokowanie
Pielęgnacja pacjenta po udarze